CRI ESSALUD

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El valor proporcionado no es un número entero. Por favor, inténtelo de nuevo.

El valor introducido no es un número de registro medico válido de Vanderbilt. Inténtelo de nuevo.

El valor que proporcione debe estar dentro del intervalo sugerido.

El valor que proporciona está fuera del intervalo sugerido.

Este valor es admisible, pero es posible que desee comprobar.

El valor introducido debe ser un valor de tiempo en el siguiente formato HH:MM dentro del intervalo 00:00-23:59 (por ej. 04:32 o 23:19).

Este campo debe contener los 5 o 9 dígitos del código postal de EE.UU. (como 94043). Vuelva a introducirlo ahora

Este campo debe contener los 10 dígitos del número de teléfono de EE.UU. (como 415 555 1212). Vuelva a introducirlo ahora

Este campo debe ser una dirección válida de correo electrónico (como alvaro@usuario.com). Por favor, vuelva a introducirlo ahora.

El valor proporcionado no se pudo validar debido a que no sigue el formato esperado. Por favor, inténtelo de nuevo.

Formato requerido:

/^((0?[1-9])|([1-8][0-9])|(9[0-8]))[0-9]{3}$/

/^((29([-\/])02\3(\d{2}([13579][26]|[2468][048]|04|08)|(1600|2[048]00)))|((((0[1-9]|1\d|2[0-8])([-\/])(0[1-9]|1[012]))|((29|30)([-\/])(0[13-9]|1[012]))|(31([-\/])(0[13578]|1[02])))(\11|\15|\18)\d{4}))$/

/^((02([-\/])29\3(\d{2}([13579][26]|[2468][048]|04|08)|(1600|2[048]00)))|((((0[1-9]|1[012])([-\/])(0[1-9]|1\d|2[0-8]))|((0[13-9]|1[012])([-\/])(29|30))|((0[13578]|1[02])([-\/])31))(\11|\15|\19)\d{4}))$/

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/^([0-9]|[0-1][0-9]|[2][0-3]):([0-5][0-9])$/

/^[0-5]\d:[0-5]\d$/

/^[0-9]{4,9}$/

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INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EL FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN (ESAVI)

1. Notifique, aunque Ud. no tenga la certeza de que la vacuna causó el ESAVI. La sospecha de una asociación es razón suficiente para notificar.
2. Notifique todos los eventos esperados o conocidos, inesperados o desconocidos, leves, moderados o graves relacionados con vacunas.
3. No deje de notificar por desconocer una parte de la información solicitada.
4. Si la información solicitada no está disponible, colocar "Desconocido".
5. Utilice un formato por paciente.
6. ESAVI grave: También conocido como SEVERO, es todo ESAVI que cumpla uno o más de los siguientes criterios: resulta en muerte, amenaza la vida, requiere hospitalización o prolonga la hospitalización, resulta en discapacidad significativa o permanente, en aborto o una anomalía congénita.
7. Los ESAVIs graves deben ser notificados dentro de las veinticuatro (24) horas de conocido el caso, y si son leves o moderados en un plazo no mayor de setenta y dos (72) horas y deberán ser enviados según el flujo de notificación establecido en cada establecimiento.

A. DATOS DEL PACIENTE
Nombres o iniciales: Registrar los nombres o iniciales del paciente.
Edad: Use como referencia el primer signo, síntoma, hallazgo anormal de laboratorio, se debe expresar de forma numérica en años/meses/días. En caso el dato no esté disponible se podrá colocar fecha de nacimiento (Día/Mes/Año)
Sexo: Seleccionar la opción que corresponda
Peso: Expresarlo en Kg.
Historia Clínica y DNI: Completar la información solicitada.
Semanas de gestación: en el caso de que se trate de un gestante llenar el tiempo de gestación en semanas.
Establecimiento donde se vacunó: Indicar el nombre completo del establecimiento (hospital, centro de salud, puesto de salud u otra institución) donde recibió la(s) vacuna(s).

B. EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN (ESAVI)
ESAVI: Describa detalladamente cuáles fueron los signos o síntomas que considere puedan estar relacionados con la administración de la vacuna. Describa el evento resumiendo toda la información clínica relevante. Además, señalar el tiempo transcurrido entre la vacunación y aparición de síntomas (días, horas, minutos). Indicar la modalidad de vacunación (programa regular, campaña, barrido o jornada).
Fecha de inicio de ESAVI: Indicar la fecha (Día/Mes/año) exacta en la cual se presentó el evento.
Fecha final de ESAVI: Indicar la fecha (Día/Mes/año) exacta en la cual desaparece el evento. En caso de existir más de un ESAVI, describa la fecha de inicio y final de cada uno de ellos.
Gravedad del ESAVI: Seleccionar la gravedad del evento. Si el ESAVI es grave seleccionar la(s) opción(es) que apliquen.
Desenlace: Seleccionar la opción que corresponda. Si el desenlace fue mortal seleccionar si se realizó autopsia.
Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas): Resultados de pruebas de laboratorio usadas en el diagnóstico del evento.
Otros datos importantes de la historia clínica: Indicar condiciones médicas previas de importancia, así como patologías concomitantes (por ejemplo, Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, disfunción renal/hepática, etc.) u otras condiciones en el paciente (por ejemplo, alergias, embarazo, consumo de tabaco, alcohol, etc.).

C. VACUNA (S) SOSPECHOSA(S) / DILUYENTE
Nombre de la vacuna: Colocar el nombre indicado en el rotulado de la vacuna administrada, incluyendo la concentración y forma farmacéutica.

Laboratorio: Colocar el nombre del laboratorio fabricante.
Lote: Registrar las letras y/o números que indica el "lote" en el
envase del producto.
Dosis: Indicar el número de dosis administrada.
Vía de administración: Señalar la vía de administración de la vacuna.
Sitio de administración: Indicar el lugar de administración de la vacuna (Ejemplo musculo deltoides derecho
Fecha de vacunación: señalar la fecha (Día/Mes/año) en que se realizó la vacunación
Hora de vacunación: Colocar la hora en recibió la vacuna.
Lote del Diluyente: Colocar el número y/o letras que figuran en el "lote" del envase.
Fecha de vencimiento: colocar la fecha de vencimiento que figura en el envase del diluyente.
El paciente recibió tratamiento para el evento. Indicar si el evento requirió tratamiento (farmacológico, quirúrgico, etc.) y de ser positivo, especificar el tratamiento.
En caso de sospecha de problemas de calidad: Completar la información solicitada.

D. MEDICAMENTOS UTILIZADOS AL MOMENTO DE SER VACUNADO
Registrar los medicamentos que está recibiendo el paciente al momento de ser vacunado. Considerar los productos farmacéuticos prescritos o automedicados. Excluir los medicamentos usados para tratar el evento.

E. DATOS DEL NOTIFICADOR
Establecimiento: Indicar el nombre completo del establecimiento (hospital, centro de salud, puesto de salud u otra institución) donde se detecta el ESAVI.
Nombres y apellidos, profesión, teléfono, correo electrónico (de contacto de la persona): Su objetivo es para solicitar información adicional y/o para canalizar una respuesta del caso notificado si es necesario.
Fecha de notificación: Indicar la fecha (Día/Mes/año) en que se completó el formato.
N° notificación: Este casillero será para uso exclusivo del Centro de Referencia Regional o Institucional de Farmacovigilancia.

Nota: El uso de los datos registrados en el presente formato se enmarca en las disposiciones legales sanitarias vigentes.

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FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN (ESAVI)

CONFIDENCIAL

A. DATOS DEL PACIENTE
Nombres o iniciales:
Edad:		Sexo:		Peso (Kg):		DNI:
Semanas de gestación (solo gestantes):
Establecimiento donde se vacunó:
B. EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN (ESAVI)
Describir el ESAVI:				Fecha de inicio de ESAVI: Fecha final de ESAVI:
				Gravedad del ESAVI
				Solo para ESAVI grave

				Desenlace: Se realizó autopsia (mortal):

Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas):
Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías concomitantes (ejemplo alergias, embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disfunción renal/hepática, etc.)
C. VACUNA (S) SOSPECHOSA(S)							DILUYENTE (si aplica)
Nombre	Laboratorio	Lote	Dosis 1,2,3	Vía de Adm/Sitio de Adm	Fecha vacunación	Hora de vacunación	Lote	Fecha Vencimiento




El paciente recibió tratamiento para el evento: Especifique:
En caso de sospecha de problemas de calidad indicar: Nº Registro Sanitario: Fecha de vencimiento:
D. MEDICAMENTOS UTILIZADOS AL MOMENTO DE SER VACUNADO (excluir medicamentos para tratar el evento)
Nombre comercial o genérico	Dosis / frecuencia	Vía de Adm.	Fecha inicio		Fecha final		Motivo de prescripción



E. DATOS DEL NOTIFICADOR
Establecimiento / Institución:
Nombres y apellidos:
Teléfono:			Correo electrónico
Profesión				Fecha de notificación:

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